ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ:
ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ:
ΑΔΤ:
Εν όψει της συμμετοχής μου στον
ορεινό αγώνα δρόμου "Το
Μονοπάτι του Ανέμου’’, που θα λάβει χώρα στις 2/05/2016,
στο ορεινό συγκρότημα του Αγκώνα στον Νομό Κεφαλληνίας, με πλήρη γνώση των
συνεπειών και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις
διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:
1. Θα συμμετάσχω στον αγώνα " Το
Μονοπάτι του Ανέμου’’’’. Γνωρίζω πως οι αγώνες είναι μια δραστηριότητα, η οποία ελέγχει τα όρια
της σωματικής και πνευματικής αντοχής και μπορεί να επιφέρει σοβαρούς
τραυματισμούς, θάνατο, απώλεια περιουσίας. Οι κίνδυνοι ( χωρίς να περιορίζονται
στους παρακάτω) προέρχονται από το φυσικό περιβάλλον, τις εγκαταστάσεις, την
θερμοκρασία, τον καιρό, την φυσική κατάσταση των αθλητών, τον εξοπλισμό, την
κίνηση άλλων οχημάτων, τις αντιδράσεις άλλων ανθρώπων ( π.χ. εθελοντών,
διοργανωτές, κριτές, αθλητές, οδηγοί οχημάτων, κάτοικοι της περιοχής), αλλά
και από την αφυδάτωση ή έλλειψη τροφίμων. Βρίσκομαι σε άριστη φυσική
κατάσταση και έχω υποβληθεί σε όλες τις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις,
προκειμένου να συμμετάσχω με ασφάλεια στην παραπάνω δοκιμασία. Επίσης ρητά
δηλώνω ότι είμαι κατάλληλα προετοιμασμένος και έχω λάβει τα απαραίτητα μέτρα
ασφαλείας για την περίπτωση ατυχήματος κατά την διάρκεια της συμμετοχής μου
στον ως άνω αγώνα σε ορεινό περιβάλλον και γνωρίζω τον ενδεχόμενο κίνδυνο
σωματικής βλάβης ή φθοράς του εξοπλισμού μου από τη συμμετοχή μου στον αγώνα
καθώς και τις συνέπειες αυτών.
2. Κατανοώ ότι θα κινηθώ σε ορεινό
περιβάλλον, με δύσβατο και κάποιες φορές επικίνδυνο έδαφος και κατά τη
διάρκεια του αγώνα θα είμαι εκτεθειμένος στις καιρικές συνθήκες που θα
επικρατούν στην περιοχή τη συγκεκριμένη ημέρα. Γνωρίζω πως μπορώ να περιέλθω
σε κίνδυνο από αμέλεια ή αδιαφορία άλλων ατόμων, λόγω ελλιπούς ή
ελαττωματικού εξοπλισμού ή ιδιοκτησίας μου είτε άλλων ατόμων. Επίσης υπάρχει
περίπτωση να βρεθώ σε κίνδυνο από εξοπλισμό ή περιουσία δική μου ή άλλων
ατόμων ακόμη και χωρίς να υπάρχει λάθος χρήση ή κακή συντήρηση. Σε
οποιοδήποτε σημείο πιστέψω πως δεν είναι ασφαλές να συνεχίσω, θα σταματήσω
άμεσα τη συμμετοχή μου σε αυτή τη δραστηριότητα. Επίσης δεν θα παρακωλύσω
καποιονδήποτε τρόπο την προσπέραση ταχύτερων αθλητών αλλά θα διευκολύνω την ομαλή τους διέλευση.
3. Η συγκεκριμένη δήλωση θα χρησιμοποιηθεί από τους διοργανωτές σε κάθε
περίπτωση που κριθεί απαραίτητο. Οι πράξεις μου θα διέπονται από το πνεύμα
της παρούσας δήλωσης. Ο οργανωτής σε καμία περίπτωση δεν ευθύνεται για το
θάνατο, τραυματισμό ή οποιαδήποτε βλάβη της υγείας μου. Με την παρούσα δηλώνω
ρητά και ανεπιφύλακτα ότι σε καμία περίπτωση ούτε εγώ, ούτε οι οικείοι μου,
δε θα στραφούμε ή θα προβάλλουμε απαίτηση εναντίων των διοργανωτών ή
εκπροσώπων αυτών ή των χορηγών ή της εποπτεύουσας αρχής σε περίπτωση υλικής,
σωματικής ή ηθικής βλάβης μου εξαιτίας του ως άνω αγώνα. Αναλαμβάνω πλήρως
την ευθύνη σε περίπτωση ατυχήματός μου κατά τη διάρκεια του αγωνίσματος,
απαλλασσομένων πλήρως και ολοσχερώς των οργανωτών του αγώνα "ΜΟΝΟΠΑΤΙ ΤΟΥ ΑΝΕΜΟΥ’’, καθώς και οιουδήποτε βοηθά σε αυτή τη διοργάνωση, όπως συνεργάτες
αυτών, χορηγοί της διοργάνωσης, όσοι δουλεύουν ή εργάζονται εθελοντικά για
την διοργάνωση, εθελοντές, κριτές, επίσημοι και μη προσκεκλημένοι, καθ’ όσο
αδυνατούν με όση επιμέλεια κι αν επιδείξουν, να με παρακολουθήσουν και να
αποτρέψουν οποιοδήποτε ενδεχόμενο ατυχήματος καθ’ όλη τη διάρκεια του
αθλήματος. Παρακαλώ απαλλάξτε τους παραπάνω αναφερόμενους σε περίπτωση που
κάποιος κινηθεί νομικά εναντίων μου για πράξη που έκανα κατά την διάρκεια της
εκδήλωσης.
4. Δίνω τη συγκατάθεσή μου να λάβω
ιατρική και φαρμακευτική αγωγή σε περίπτωση τραυματισμού, ατυχήματος ή
ασθένειας κατά την διάρκεια της εκδήλωσης. Επιτρέπω να χρησιμοποιηθούν
φωτογραφίες και βίντεο που θα ληφθούν κατά την διάρκεια της εκδήλωσης και
συναφών δραστηριοτήτων για κάθε νόμιμη χρήση από τους διοργανωτές και
χορηγούς.
5. Η διοργανώτρια αρχή θα χρησιμοποιήσει την παρούσα δήλωση για κάθε
νομική χρήση που κριθεί απαραίτητο.
6. Έλαβα γνώση όλων των κανονισμών του αγώνα «ΜΟΝΟΠΑΤΙ ΤΟΥ ΑΝΕΜΟΥ» τους οποίους αποδέχομαι χωρίς καμία επιφύλαξη.
7. Δηλώνω πως έχω διαβάσει το παρόν έγγραφο, πως έχω κατανοήσει το
περιεχόμενο, πως έχω παραιτηθεί ουσιωδών δικαιωμάτων μου και πως υπέγραψα
ελεύθερα, χωρίς κανένα κίνητρο και καμία διαβεβαίωση.
Ο δηλων/η δηλούσα
Αγκώνας 2/4/2016
|
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου